산정특례 본인부담률 5% — 해당 질환 목록 완전 정리

💡 산정특례 제도란?

공식 명칭은 「본인일부부담금 산정특례제도」입니다. 암 등 중증질환·희귀질환·중증난치질환 치료에 드는 높은 비용 부담을 줄여주기 위해 진료비 본인부담률을 대폭 낮춰주는 건강보험 제도입니다. 대상 질환과 종류에 따라 본인 부담이 0~10%로 경감됩니다. 비급여·100% 전액 본인부담·선별급여 항목은 적용에서 제외됩니다.

산정특례 질환별 본인부담률 한눈에 비교

질환 구분

본인부담률

적용 기간

등록 필요

🔴 암 (악성신생물)

5%

5년 (재등록 가능)

필요

🔥 중증화상

5%

1년 (재등록 가능)

필요

🧬 희귀질환

10%

5년

필요

🧠 중증난치질환

10%

5년

필요

🧠 중증치매 (V800)

10%

5년

필요

🧠 중증치매 (V810)

10%

연 60일 (최대 120일)

필요+사전승인

🫀 뇌혈관·심장·중증외상

5%

최대 30~60일

불필요

🦠 결핵 (본인부담면제)

0%

치료 종료 시까지

필요

※ 이 포스팅은 본인부담률 5% 질환 (암·중증화상)에 집중합니다.

본인부담률 5% 대상 — 상세 목록

1

암 (악성신생물) — 전체 암종

ICD-10 코드 C00~C97, D00~D09(상피내암) 등 포함

5% · 5년

위암
C16

대장암
C18~C20

폐암
C34

간암
C22

유방암
C50

자궁경부암
C53

전립선암
C61

갑상선암
C73

췌장암
C25

신장암
C64

방광암
C67

식도암
C15

난소암
C56

자궁체부암
C54

담낭·담도암
C23~C24

구강·인두암
C00~C14

후두암
C32

피부암
C43~C44

뇌·중추신경암
C70~C72

골육종
C40~C41

백혈병
C91~C95

림프종
C81~C88

다발성골수종
C90

기타 악성종양
C00~C97 전범위

📌 상피내암(D00~D09)도 일부 포함됩니다. 담당 의사가 암으로 확진하고 건강보험공단에 등록 신청해야 적용됩니다. 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일부터 소급 적용.

📌 인체면역결핍바이러스(HIV) 관련 악성종양(B20~B24)은 등록에서 제외됩니다.

📌 5년 후 재등록: 잔존암·전이암이 확인되거나 항암치료가 계속되는 경우 종료예정일 3개월 전부터 재등록 신청 가능.

2

중증화상

고시 [별표3] 구분4 — 일정 기준 이상의 화상

5% · 1년

🔥

2도 이상 화상으로 체표면적 20% 이상에 해당하는 경우

🔥

3도 화상으로 체표면적 10% 이상에 해당하는 경우

🔥

안면부·수부·족부·외음부·관절부 등 특수 부위에 2도 이상 심각한 화상이 있는 경우

🔥

흡입화상·전기화상·화학물질에 의한 화상 등 특수 기전에 의한 중증화상

📌 적용 기간은 등록일로부터 1년. 단, 종료일로부터 2년 이내에 규정된 화상 관련 수술을 받는 경우 1년 재등록 가능합니다.

📌 중증화상은 요양급여비용(CT·MRI·PET 등 고가장비 포함, 약국 포함)의 5%만 본인 부담합니다.

3

뇌혈관질환 · 심장질환 · 중증외상

별도 등록 없이 입원 기간 중 자동 적용 (최대 30~60일)

5% · 최대 60일

뇌혈관질환 I60~I69 등

뇌졸중(뇌경색·뇌출혈)·지주막하출혈·뇌혈관기형 등. 수술을 받은 경우에 한해 최대 30일 적용.

심장질환 I20~I25, Q20 등

급성심근경색·협심증·선천성심기형·심장이식 등. 수술 시 최대 30일 (복잡선천성심기형·심장이식은 60일) 적용.

중증외상 S·T코드

중증 외상으로 수술을 받은 경우 최대 30일 적용. 별도 등록 없이 요양기관에서 직권 적용.

⚠️ 뇌혈관·심장·중증외상은 적용 기간이 짧아 별도 등록 없이 입원·수술 시 자동으로 혜택이 부여됩니다. 단, 암·희귀질환처럼 5년 장기 적용은 되지 않습니다.

산정특례 등록 신청 방법

1

확진 (병원)

담당 의사가 암·중증화상 등 산정특례 대상 질환으로 확진합니다. 조직검사·영상검사 등 공인된 진단 기준이 충족되어야 합니다.

2

신청서 작성

병원 내에 비치된 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성합니다. 암용과 화상·결핵용 서식이 다릅니다. 담당 주치의에게 요청하면 됩니다.

암 → 건강보험(암)산정특례 등록 신청서 / 중증화상 → 건강보험(결핵,중증화상)산정특례 등록 신청서

3

공단 신청

작성된 신청서를 건강보험공단 지사에 제출합니다. 팩스·우편·방문 신청 모두 가능하며, 요양기관(병원)이 EDI로 대행 신청하는 경우도 많습니다.

4

적용 시작

확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일부터 소급 적용됩니다. 30일을 넘기면 신청일부터만 적용되니 되도록 빨리 신청하세요.

💡 암은 확진일 기준 5년, 중증화상은 1년 적용

꼭 알아야 할 주의사항

비급여는 적용 안 됨

산정특례는 건강보험 급여 항목에만 적용. 비급여 치료(선택진료비·상급병실료·일부 검사)는 해당 없음

등록 질환으로만 적용

산정특례에 등록된 해당 상병으로 진료받는 경우에만 적용. 다른 질환으로 외래 방문 시엔 일반 본인부담률 적용

30일 이내 신청 권고

확진일로부터 30일 초과 시 신청일부터만 적용. 놓친 기간은 소급 불가하므로 확진 즉시 신청 권고

재등록 조건 확인

5년 특례 종료 전에 재등록 요건 확인 필요. 조건 미충족 시 일반 본인부담률로 전환될 수 있음

선별급여 제외

50~80% 선별급여 항목은 산정특례 적용 제외. 일부 신의료기술·치료재료 등이 해당

의료급여 수급자 별도

건강보험이 아닌 의료급여 수급자는 별도의 의료급여 산정특례 제도를 통해 신청해야 함

자주 묻는 질문

Q. 암 진단 후 얼마나 빨리 신청해야 하나요?

확진일로부터 30일 이내에 신청하면 확진일부터 소급 적용됩니다. 30일을 넘기면 신청일부터만 적용되므로, 확진 당일 또는 최대한 빨리 신청하는 것이 유리합니다.

Q. 5년이 지나도 계속 암 치료 중이라면?

종료예정일 3개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다. 잔존암·전이암이 확인되거나 수술·항암치료가 계속 중인 경우 재등록 기준을 충족하면 5년이 연장됩니다. 담당 주치의와 공단에 미리 확인하세요.

Q. 암 치료 중 다른 암이 새로 생기면?

기존 암 특례 적용 중 다른 암종이 추가 발생하면 중복암으로 별도 등록이 가능합니다. 전이암은 중복암에 해당하지 않으므로 주의하세요.

Q. 갑상선암도 5% 적용되나요?

네, 갑상선암(C73)도 악성신생물에 해당하므로 산정특례 등록 기준을 충족하면 5%가 적용됩니다. 다만, 갑상선의 양성종양·결절은 해당되지 않습니다.

Q. 신청은 어디서 하나요?

병원 내 원무과·사회사업실에서 신청서를 받아 작성 후, 국민건강보험공단 지사에 팩스·우편·방문으로 제출합니다. 또는 요양기관(병원)이 EDI를 통해 대행 신청하는 경우가 많으니, 주치의 또는 원무 담당자에게 요청하면 됩니다. 공단 고객센터: 1577-1000

💡 산정특례 제도란?

건강보험 직장가입자 vs 지역가입자 — 보험료 요율·계산법·차이 완전 정리 2026

갱년기 증상과 호르몬 치료 — 기초 가이드

강아지·고양이 예방접종 완전 정리 — 시기·종류·비용·주의사항

웃음치료 효과와 방법 — 웃음이 건강에 미치는 영향 완전 정리